Kirurgi vid CD

Behandlingen av CD uppfattades bland annat av professor Burrill Crohn själv som primärt kirurgisk med resektion av det afficierade tarmavsnittet. Ganska snart stod det emeller-tid klart att sjukdomen hade en mycket hög recidivfrekvens efter kirurgisk terapi.

Principen med väl tilltagna resektioner med god mar-ginal mellan makroskopiskt sjuk och frisk tarm visade sig inte minska recidivrisken, snarare tvärtom. Vid begränsad ileocekalresektion av klassisk ileocekal CD är den sympto-matiska recidivrisken efter ett år ca 20 %, efter fem år 50 % och efter tio år 70 %. Recidiv kommer oftast mycket tidigt, redan efter några månader postoperativt och ses makrosko-piskt först i form av aftösa ulcerationer i neoterminala ileum precis proximalt om anastomosen till kolon. Risken för en ny operation är ca 40 % efter tio år. En begränsad ileocekal resektion är ändå ett alternativ till medicinsk behandling vid denna sjukdomslokalisation eftersom fler än hälften av patienterna kan klara sig utmärkt under lång tid utan tillägg av medicinsk terapi.

Kirurgisk behandling vid CD är i första hand riktad mot komplikationer som abscesser, enterokutana eller enteroen-terala fistlar, samt fibrösa stenoser. Strategin är att genom-föra minsta möjliga ingrepp, numera ofta laparoskopiskt, och med användande av tarmbevarande kirurgi så långt det är möjligt. Ny teknik innebär strikturplastik (”öppna på längden – sy ihop på tvären”) och/eller korta, eventu-ella multipla, resektioner. Vid tillväxthämning hos barn måste resektion övervägas tidigt i förloppet. För att mini-mera resektionens omfattning rekommenderas peroperativ enteroskopi (eventuellt via liten enterostomi) för optimal evaluering av förändringarna på mukosasidan.

Akut svårt skov av CD i kolon (och rektum) eller behand-lingsrefraktär kronisk kontinuerlig Crohn-kolit är en annan indikation för kirurgi, vanligen innebärande kolektomi med förslutning av rektum samt ileostomi. Totalt sett blir dock en permanent ileostomi nödvändig i färre än 10 % av CD-fallen där den övervägande majoriteten har kolonen-gagemang. Vid fistulerande perianal-anorektal sjukdom är dock långtidsprognosen för rektum dålig och rektumexstir-pation blir förr eller senare oftast aktuellt.

Restorativ operation med bäckenreservoir är generellt sett kontraindicerad vid CD, särskilt i de fall där fistu-lerande anorektalt engagemang förekommit. I vissa fall, med obestämbar kolit eller ulcerosaliknande Crohn-kolit utan tunntarmsengagemang (t. ex. då endast mikroskopiska fynd av granulom talar för CD) kan ibland bäckenreservoir ändå övervägas. Sjukdomen bör då ha varit i remission en längre tid (helst >5 år). Aktuella studier talar för att långtidsresultaten i vissa fall är i paritet med de som ses vid restorativ operation p. g. a. UC. Ileorektal anastomos (IRA) är ett annat alternativ som kan övervägas om rektum inte är allvarligt inflammerad. Recidivrisken är dock ca 50 %. Både vid reservoir och IRA finns möjligheten att senare konvertera till en ileostomi. Den ”extra” tid, kanske flera år, med kontinent tarmfunktion kan vara nog så viktigt för en ung person som t. ex. håller på att bilda familj. En upp-skjuten ”slutoperation” kan då vara ett rimligt övervägande i det totala omhändertagandet av patienten. Operation med kontinent ileostomi (s. k. Kocksreservoir) anses vara relativt kontraindicerad vid CD, men kan övervägas om patienten inte uppvisat några tecken på CD i tunntarmen. Patienten med CD har en något ökad operationsmorbiditet (framför allt septiska komplikationer, sårinfektioner, fistlar) och på lång sikt är risken för ileus 10–20 %.

Postoperativ recidivförebyggande medicinsk behandling

Flera stora studier har undersökt värdet av postoperativt given långtidsbehandling med 5-ASA men entydiga resultat från kontrollerade studier som stöder en allmän strategi med detta förfaringssätt föreligger inte ännu. Det kan vara befogat att överväga recidivförebyggande behandling i vissa högriskgrupper, t. ex. patienter med täta upprepade post-operativa recidiv eller vid annan komplikation såsom kronisk blödning. Långtidsbehandling med azatioprin/6-MP är effektivt som profylax efter resektion, liksom direkt postoperativ behandling med per oral metronidazol i tre mån-ader. För de svårast sjuka patienterna (flera resektioner, täta recidiv) blir biologisk underhållsbehandling ofta nödvändig.