Kapittel 1: Sykdommene

1.8 Ny kunnskap om IBD, ny medisinsk behandling av IBD

Det er ingen forventning om at man vil kunne påvise en enkel grunn-leggende årsak til IBD. Resultatene fra mange års forskning tegner et bilde av hva som medvirker til å sette sykdommene i gang, og hvilke biologiske mekanismer som påvirker inflammasjonen. Ny kunnskap stam-mer både fra undersøkelser på men-nesker og dyr. Hvis man skal forstå hva denne nye kunnskapen sier om IBD, er det nødvendig å kjenne litt til immunreaksjoner (kroppens reaksjon på f.eks. bakterie- eller virusinfek-sjoner) og det vi kaller kroppens immunapparat (immunsystem).

Immunreaksjoner

Overalt i den menneskelige organis-me er det såkalte immunkompetente celler (hvite blodlegemer) som kan reagere på bakterier og virus. En slik reaksjon er et eksempel på en immunreaksjon. Også antistoff- dannelse etter vaksinasjon og av-støtning av fremmede organer etter transplantasjon er immunreaksjoner. Immunreaksjonen startes av organis- mens forskjellige typer av hvite blod-legemer som utgjør grunnsteinene i vårt immunapparat (immunsystem). De hvite blodlegemene dannes i beinmargen, milten og lymfeknutene, og vandrer herfra via blodbanen ut til alle organer.

En immunreaksjon fører i de fleste tilfeller til inflammasjon (betennelses- reaksjon) i de deler av organismen som rammes av den aktuelle påvirk-ning. Det skjer for eksempel i tarmen ved en infeksjon med salmonellabakterier.

Immunforsvaret og IBD

Den mest utbredte teori er at inflam-matorisk tarmsykdom skyldes en kraftig immunreaksjon i tarmen som følge av en forstyrrelse i samspillet mellom immunapparatet og tarmens naturlige bakterieflora. Denne teorien baserer seg først og fremst på dyreforsøk som vil bli forklart
litt nærmere. Aktiviteten til de hvite blodlegemene i kroppen styres ved at det i forbindelse med enhver immunreaksjon dannes kjemiske stoffer som kalles signalstoffer. Disse signalstoffene påvirker de hvite blod-legemene. Det dannes signalstoffer som fremmer, og signalstoffer som hemmer de hvite blodlegemenes aktivitet i immunreaksjonen.

Med moderne genteknologi har man endret noen forsøksdyrs arve- egenskaper slik at et av de signal- stoffene som er med på å hemme immunreaksjonen, ikke blir dannet
i forsøksdyret. Forsøksdyret er ikke lengre beskyttet av det hemmende signalstoffet. Det har vist seg at disse dyrene får kronisk inflammasjon i tarmen som helt likner IBD. På denne måten har man skapt en forsøks- modell for IBD-sykdom.

Man kan oppdrette disse gen- manipulerte forsøksdyrene helt bakteriefritt i sterile laboratorier ved å ta ut de modne fostrene sterilt fra dyrets livmor ved keisersnitt og siden oppdrette dem helt sterilt. Slike dyr har ingen bakterier på eller i seg, det vil si heller ingen bakterier i tarmkanalen.

Disse dyrene får ikke inflammatorisk tarmsykdom. Vi kan se at dyr som vanligvis ville utvikle IBD-lignende sykdom, ikke får det når tarmen er fri for bakterier.

Både hos friske dyr og mennesker inneholder tykktarmen en rekke for-skjellige bakterier som lever i inn- byrdes harmoni og i god balanse med tarmens funksjoner uten å gi tegn til sykdom. Tar man en slik blanding av normale tarmbakterier og setter dem inn i tarmen på de sterilt oppdrettede genmanipulerte forsøksdyrene, får de kronisk tarm- inflammasjon. Man ser altså at tilstede- værelsen av en normal tarmflora er en forutsetning for at forsøksdyrene kan utvikle IBD-lignende sykdom. Forsøksdyrene har med andre ord en unormal reaksjon overfor tarmens normale bakterier fordi de mangler det hemmende signalstoffet. Det har av naturlig grunner ikke vært mulig å utføre tilsvarende forsøk på men-nesker, men man er i dag i stand til å måle stadig flere av de forskjellige immunologiske signalstoffene hos både friske og syke mennesker. Slike undersøkelser på personer med IBD tyder helt klart på at en tilsvarende sykdomsmekanisme som påvises hos forsøksdyrene, også finner sted ved IBD, dvs. at immunapparatet så og si overreagerer når det kommer i kontakt med den normale bakterie-floraen i tarmen.

Signalstoffer (cytokiner)

I løpet av de senere årene har man funnet frem til en hel rekke av bio- logiske signalstoffer som styrer de hvite blodlegemenes evne til å påvirke inflammasjon. Disse signal- stoffene kalles cytokiner. Som tidligere nevnt finnes det noen cytokiner som fremmer og andre som hemmer inflammasjonen.

Et eksempel er cytokinet TNF-alfa som spiller en sentral rolle ved in-flammasjonen som oppstår både ved IBD og andre sykdommer som leddgikt, Bekhterevs sykdom og psoriasis. Ved å lage antistoffer mot TNF-alfa i dyr eller cellekulturer
har legemiddelindustrien fått fram legemidler som hemmer inflamma- sjonen ved å blokkere effekten av TNF-alfa. Infliximab og adalimumab er de første blant slike legemidler som har vært benyttet i behandling av IBD. Virkningen er overbevisende, og legemidlene anses som et stort framskritt i behandlingen av IBD.

Utviklingen fortsetter og slike nye biologiske legemidler som er rettet mot enten TNF-alfa eller andre kom-ponenter i immunsystemet, er under utvikling. De skal alle igjennom
en meget krevende vitenskapelig utprøving. Først må det gjøres undersøkelser på dyr og dernest
på mennesker. Det kreves strengt kontrollerte vitenskapelige studier på store grupper av pasienter som fri- villig deltar i en ”blindet” utprøvning ofte med placebo (juksemedisin) før helsemyndighetene tillater bruk av det nye legemidlet. Dette er tidkrevende og meget dyrt. Allikevel er det ingen tvil om at utviklingen vil fortsette og med tiden frembringe flere mål-rettede og effektive behandlings-alternativer. Jo mer kunnskap man har om biologien og sykdomsutløsende prosesser i organismen, jo mer spe-sifikt kan man lage nye legemidler som påvirker de aktuelle funksjone-ne. Dette har trolig også betydning med henblikk på å unngå uønskede bivirkninger.

Krav og utfordringer

Der er først og fremst store økono-miske krav med hensyn til finansie- ring av forskning og utvikling. Lege- middelindustrien er den sterkeste drivkraften. Den har de nødvendige økonomiske ressurser for å utvikle nye medisinske behandlinger. Det skal bemerkes at hele prosessen med å få frem et nytt medisinsk produkt, helt fra oppdagelsen av den nye kjemiske eller biologiske substansen til de avsluttende klinis-ke undersøkelser av pasienter og dermed godkjennelse av medisinen til salg, koster omkring fem milliar-der kroner bare for et enkelt pre-parat. De offentlige sykehusene og forskningsinstitusjoner deltar også aktivt i forskningen. De fleste leger og sykehus legger vekt på å delta i forskning, både selvstendig og i sam-arbeide med legemiddelindustrien. Det er viktig å være så godt i forkant med utviklingen at man kan vurdere de nye behandlingsmulighetene og veilede pasientene på en trygg måte. Samarbeid mellom industri og syke-hus er av avgjørende betydning for å få nye behandlingsalternativer faglig vurdert. Dette medfører også ut- fordringer for mange pasienter.

Forskningen på nye legemidler for IBD-pasienter har krevd at mange pasienter har deltatt i vitenskapelige studier med loddtrekning og ”blindet” behandling med ny medisin, gammel kjent medisin eller kanskje placebo (juksemedisin). Kun gjennom slike studier er det mulig å sikre at ny medisin er virksom og tilfreds- stillende testet. Slike studier vil det også være bruk for i fremtiden. Det vil derfor være stor sannsynlighet for at du kan bli spurt om du vil delta i slike studier.

Det tjener en god sak å delta i vel tilrettelagte studier. Det er viktig å påpeke at deltagelse er frivillig og at man skal ha like god behandling enten man vil delta i vitenskapelige undersøkelser eller ikke. Før man tar stilling til deltagelse er det nødven-dig at man har fått full informasjon om studien.

I Norge skal alle vitenskapelige studier ha en godkjenning av en av de regionale etiske komiteer (REK). REK gjør en grundig vurdering i forkant av studiestart og sørger for at de etiske regler for forskning, hvor mennesker medvirker, blir overholdt. Hvis det dreier seg om studier med legemidler skal det også foreligge godkjennelse fra Statens legemiddelverk (SLV).